Свои заполненные анкеты (ее нужно скопировать и вставить в Word документ или скачать по ссылке указанной ниже, после этого отправить на электронную почту, указанную далее) просим присылать на наш электронный адрес:

Ссылка для скачивания анкеты: http://roddom4-nn.narod.ru/data/anketa_okazanija_pomoshhi_v_stacionarnykh_uslovija.docx

Анкета
для оценки качества оказания услуг медицинскими организациями в стационарных условиях

Когда и в какую медицинскую организацию Вы были госпитализированы?

___________________________________________________________________________

Субъект Российской Федерации

___________________________________________________________________________
Полное наименование медицинской организации

___________________________________________________________________________

Месяц, год текущий

___________________________________________________________________________

1. Госпитализация была:
а.( ) плановая б.( ) экстренная

2. Вы были госпитализированы:
а.( ) за счет ОМС б.( ) за счет ДМС в.( ) на платной основе

3. Имеете ли Вы установленную группу ограничения трудоспособности?
а.( ) нет б.( ) да

Какую группу ограничения трудоспособности Вы имеете?
а. ( ) I группа б. ( ) II группа в. ( ) III группа
Медицинская организация оборудована для лиц с ограниченными возможностями?
а. ( ) да б. ( ) нет в. ( ) отсутствие специального подъезда и парковки для автотранспорта
г. ( ) отсутствие пандусов, поручней д. ( ) отсутствие электрических подъемников
е. ( ) отсутствие специальных лифтов ж. ( ) отсутствие голосовых сигналов
з. ( ) отсутствие информационных бегущих строк, информационных стендов
и. ( ) отсутствие информации для слабовидящих людей шрифтом Брайля
к. ( ) отсутствие специального оборудованного туалета

4. Перед госпитализацией Вы заходили на официальный сайт медицинский организации?
а. ( ) нет б. ( ) да
Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации о работе медицинской организации и порядке предоставления медицинских услуг, доступной на официальном сайте медицинской организации?
а. ( ) да б.( ) нет

5. При обращении в медицинскую организацию Вы обращались к информации, размещенной в помещениях медицинской организации (стенды, инфоматы и др.)?
а. ( ) нет б. ( ) да
Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации о работе медицинской организации и порядке предоставления медицинских услуг, доступной в помещениях медицинской организации?
а. ( ) да б. ( ) нет

6. В каком режиме стационара Вы проходили лечение?
а. ( ) круглосуточного пребывания б. ( ) дневного стационара

7. Вы удовлетворены условиями пребывания в приемном отделении?
а. ( ) да б. ( ) нет
Что не удовлетворяет?
а. ( ) отсутствие свободных мест ожидания б. ( ) состояние гардероба
в. ( ) состояние туалета г. ( ) отсутствие питьевой воды д. ( ) санитарные условия

8. Сколько времени Вы ожидали в приемном отделении?
а. ( ) до 120 мин б. ( ) до 75 мин в. ( ) до 60 мин г. ( ) до 45 мин д. ( ) до 30 мин

9. Вы удовлетворены отношением персонала во время пребывания в приемном отделении (доброжелательность, вежливость)?
а. ( ) да б. ( ) нет

10. Вы удовлетворены отношением персонала во время пребывания в отделении (доброжелательность, вежливость)?
а. ( ) да б. ( ) нет

11. Срок ожидания плановой госпитализации с момента получения направления на плановую госпитализацию (устанавливается в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи)?
а. ( ) 30 дней б. ( ) 29 дней в. ( ) 28 дней г. ( ) 27 дней д. ( ) 15 дней е. ( ) меньше 15 дней

12. Возникала ли у Вас во время пребывания в стационаре необходимость оплачивать назначенные лекарственные средства за свой счет?
а. ( ) да б. ( ) нет

13. Возникала ли у Вас во время пребывания в стационаре необходимость оплачивать назначенные диагностические исследования за свой счет?
а. ( ) нет б. ( ) да
Необходимость:
а. ( ) для уточнения диагноза б. ( ) с целью сокращения срока лечения
в. ( ) приобретение расходных материалов

14. Удовлетворены ли Вы компетентностью медицинских работников медицинской организации?
а. ( ) да б. ( ) нет в. ( ) Вам не разъяснили информацию о состоянии здоровья
г. ( ) Вам не дали рекомендации по диагностике, лечению и реабилитации
д. ( ) Вам не дали выписку

15. Удовлетворены ли Вы питанием во время пребывания в медицинской организации?
а. ( ) да б. ( ) нет

16. Удовлетворены ли Вы условиями пребывания в медицинской организации?
а. ( ) да б. ( ) нет
Что не удовлетворяет?
а. ( ) уборка помещений б. ( ) освещение, температурный режим
в. ( ) медицинской организации требуется ремонт
г. ( ) в медицинской организации старая мебель

17. Удовлетворены ли Вы оказанными услугами в медицинской организации?
а. ( ) да б. ( ) нет

18. Удовлетворены ли Вы действиями персонала медицинской организации по уходу?
а. ( ) да б. ( ) нет

19. Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию для получения медицинской помощи?
а. ( ) да б. ( ) нет

20. Оставляли ли Вы комментарий о качестве обслуживания в медицинской организации и о медицинских работниках этой организации в социальных сетях?
а. ( ) да б. ( ) нет

21. Вы благодарили персонал медицинской организации за оказанные Вам медицинские услуги?
а. ( ) нет б. ( ) да
Кто был инициатором благодарения?
    ( ) я сам (а) б. ( ) персонал медицинской организации
Форма благодарения:
    ( ) письменная благодарность (в журнале, на сайте) б. ( ) цветы в. ( ) подарки г. ( ) услуги д. ( ) деньги